患者:闫某,男,11岁,汉族,学生,河北省邯郸市人,病史陈述人为患者母亲。
病情介绍:
主因“心烦,精神异常15天”来院就诊,患者于15天前,因被同学说他与女同学搞对象而慢性起病,症状表现为:总感觉有人要害他和家人,言语乱,凭空听到有人和他说话,自言自语,自笑,紧张,害怕,有时情绪激动,心烦,发脾气,打骂家人,觉得有东西在控制他,有附体感,表情呆板、淡漠,有自卑感,情绪低落,对什么事都不感兴趣,不思饮食,喜独处,与人交流差,曾出现过几次肢体僵硬的状态,发病后在兴城市某医院就诊,诊断为“分裂样精神障碍”,给予“利培酮片”1片/次,2次/日,“甜梦口服液”10ml/次2次/日口服,具体规格不详,治疗4天后仅睡眠改善,家属为求进一步治疗来院就诊,门诊以“急性精神分裂症样精神病性障碍”收入院。
既往史:
患者既往有“鼻炎”病史7年。否认心脏病、高血压病、糖尿病等重大躯体疾病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认有输血史,否认食物、药物过敏史。
个人史:
胞2行1,母孕期及出生正常,初中在读,否认烟酒等不良嗜好,久居当地,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,否认性病冶游史。
家族史:
否认父母两系三代其他成员有精神疾病史,及癫痫、痴呆、自杀、酗酒、性格怪异者,父母为非近亲婚配。
入院查体:
T 36.2℃,P 86次/分,R 18次/分,BP 110/70mmHg,心肺腹未见明显异常。
精神检查:
患者意识清晰,定向力完整,接触被动。可引出议论性幻听与被害妄想。注意力欠集中,记忆力尚可,智能粗测正常,情感不稳,情感反应与周围环境及内心体验欠协调。意志活动增强,活动多,行为冲动,自知力不全。
初步诊断:
急性精神分裂症样精神病性障碍。
诊疗过程:
入院后给予王氏通窍康复汤随症加减日一剂水煎服,鬼门十三针疗法,住院治疗15天,临床痊愈出院。
出院时意识清晰,定向力完整,接触可,幻听及妄想内容消失,注意力集中,情感反应与周围环境及内心体验协调。意志活动未见明显减退或增强,夜眠可,饮食可,二便正常。